لامركزية الخدمات الصحية والخصخصة.. بحث عن تجربة السودان

بندر نوري
كاتب وباحث من السودان
(Bandar Noory)

الحوار المتمدن-العدد: 6974 - 2021 / 7 / 30 - 13:44
المحور: الصحة والسلامة الجسدية والنفسية
    

الورقة الأصلية منشورة علي موقع BMC Health services Journal
https://bmchealthservres.biomedcentral.com/...
كتبت الورقة بواسطة:
بندر نوري 1 ، 2 † ، سارة ع. حسنين3 † ، بينيديكت فيكتوريا ليندسكوج4، أسماء السُني1، وغونار أكسل بيون5
ترجمة:
إيمان الجاك
الخلاصة
الخلفية: شهد النظام الصحي في السودان تطبيق عدة أشكال من اللامركزية، كما شهد كذلك تعديلات جذرية. فقد تم تحويل السلطة على المرافق الصحية الثانوية والثالثية وحوكمتها من المستوى الإتحادي بأيلولتها إلى المستوى الولائي. علاوة على ذلك، تم نقل توفير خدمات الرعاية الصحية من المستشفيات الإتحادية الكبيرة على المستوى الثالث مثل مستشفى الخرطوم التعليمي (KTH) ومستشفى جعفر إبنعوف (JIH)الواقعين في وسط الخرطوم إلى أصغر المستشفيات الثانوية بالمحلية مثل مستشفى إبراهيم مالك (IBMH) والتي تقع في الجزء الجنوبي من الخرطوم. إن استكشاف تصورات الأطراف صاحبة المصلحة حول تنفيذ اللامركزية وعواقبها ذات الصلة أمر حيوي في بناء المعايير التجريبية لتحسين النظم الصحية.
مناهج البحث: استخدمت هذه الدراسة تصميمًا نوعيًا يتكون من المقابلات المتعمقة والتحليل النوعي للمحتوى باستخدام نهج استقرائي. أجريت الدراسة بين شهري تموز (يوليو) وكانون الأول (ديسمبر) 2015 ، وكان الهدف منها فهم التجربة الشخصية للأطراف صاحبة المصلحة وتصوراتهم تجاه تطبيق اللامركزية والآثار المترتبة منها على خدمات الصحة العامة مع التركيز بشكل خاص على محلية الخرطوم. شارك في البحث أفراد من المجتمع مقيمون في محلية الخرطوم وتحديداً في نطاقات تلقي الخدمة الصحية التي تم فيها تنفيذ اللامركزية على المستشفيات، فضلا عن العاملين الصحيين وصناع السياسات من منسوبيها.
النتائج: تشير النتيجة الرئيسية إلى أن خصخصةً للخدمات الصحية قد حدثت بعد تطببق اللامركزية. وسلط المشاركون في الدراسة الضوء على أن التقشف وخفض الميزانيات المخصصة للخدمات الصحية أديا إلى الإنفاذ الفوري لفرض رسوم على المستخدم بغرض استرداد التكلفة، كما أن نقل الخدمات التي يقدمها مستشفى الخرطوم التعليمي ومستشفى جعفر ابنعوف إلى مستشفيات طرفية ذات قدرات أقل اعتبرت خطة لإضعاف خدمات الصحة العامة والعهد بتلك الخدمات للقطاع الخاص. كما سُلط الضوء على موضوع آخر في المستشفيات شمل الجانب الربحي للقطاع الحكومي في شكل الإمداد بالأدوية وتحقيق ربحية من بيعها بالتجزئة.
الاستنتاجات: تم توضيح التغيير الذي طرأ في الخدمات الصحية بعد تطبيق اللامركزية. وعلاوة على ذلك كان هنالك تصور سائد بين الأطراف صاحبة المصلحة هو حدوث تجريف لقدرات أنظمة الصحة في القطاع العام وتمكين لمفهوم الخصخصة. إن وجود دراسات معمقة وتحليلات سياسات تضع في اعتبارها السياق الحالي المتماشي مع برامج تحرير السوق العالمية والتكيّف الهيكلي أمر حاسم لأي إصلاح للقطاع الصحي في السودان.
الكلمات المفتاحية: اللامركزية، الخصخصة، الأطراف صاحبة المصلحة، برامج تحرير السوق العالمية، تحقيق الربحية.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* المراسلات:
[email protected]
المؤلفان الأولان -بندر نوري وسارة حسنين- متساويان في المساهمة
1 المعمل الوبائي، الخرطوم، السودان
2 صحة المجتمع الدولية، جامعة أوسلو، أوسلو، النرويج
تتوفر قائمة كاملة بمعلومات المؤلفين في نهاية المقال
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
© المؤلف (ق). 2020 الوصول المفتوح تم ترخيص هذه المقالة بموجب رخصة Creative Commons Attribution 4.0 International License ، التي تسمح بالاستخدام والمشاركة والتكييف والتوزيع والاستنساخ بأي وسيط أو تنسيق ، طالما أنك تقدم الإشارة المناسبة للمؤلف/ المؤلفين الأصليين والمصدر، وتدرِج رابطاَ لرخصة المشاع الإبداعي، وتشبر إلى ما إذا كنت قد أجريت أي تغييرات على الأصل.
تشمل رخصة المشاع الإبداعي للمقال ما يرد فيه من الصور أو المواد الأخرى المنتجة من قبل طرف ثالث، ما لم يذكر خلاف ذلك في سطر الإشارة الى مصدر المادة.
إذا لم تكن المادة مشمولة في رخصة المشاع الإبداعي للمقال، ولم يكن الإستخدام الذي توده مسموحاً به بموجب اللوائح القانونية أو يتجاوز حدود الاستخدام المسموح به، فإنك ستحتاج إلى الحصول على الإذن من صاحب حقوق التأليف والنشر مباشرةً. لعرض نسخة من هذه الرخصة، قم بزيارة (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ .).
البيانات التي يوفرها هذا المقال تنطبق عليها أحكام التخصيص للملك العام بالتنازل(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)، ما لم ينص على خلاف ذلك في سطر الإشارة الى مصدر البيانات.


خلفية
"اللامركزية" في الصحة مفهوم يشمل أهدافاً شتى ترتبط به ومترتبات شتى تتوقع منه. و قد صنفت منظمة الصحة العالمية "اللامركزية" إلى نوعين؛ اللامركزية الوظيفية واللامركزية الجغرافية
وبالمثل، يمكن فهم هذا المفهوم على أنه تحويل المسئوليات المالية أو الإدارية أو مسئوليات الملكية أو المسئوليات السياسية للمؤسسات الصحية من اختصاصات وزارة الصحة المركزية الى المؤسسات المحلية استجابة للاحتياجات الصحية للمجتمعات المحلية [2]. عادة ما تتوافق درجة تطبيق اللامركزية من قبل السلطات مع نوع اللامركزية المطبق. سواء كان ذلك من باب عدم التمركز أو الأيلولة أو التفويض أو الخصخصة. وفوق ذلك، يرتبط الأمر بالإطار القانوني للتنفيذ داخل البلد [1].
خضع السودان للعديد من الإصلاحات في مجال لامركزية الرعاية الصحية من عام 1951 حتى عام 1971. كان الهدف من هذه الإصلاحات تعزيز توافق حكومة الولاية/ الدولة من خلال تفويض السلطات لوحدات الإدارة الصحية المتوسطة والمحلية [3].
فوق ذلك ، تم فرض اللامركزية في عام1981، كجزء من إصلاحات أوسع من التحرير الاقتصادي والسياسي لبرامج التكيف الهيكلي (structural adjustment programmes) [4]. كان الهدف هو تقليل الإنفاق الحكومي على الصحة، وبالتالي محاولة الحد من الركود الاقتصادي [4]. تم فرض تفويض السلطة الصحية من المستوى الاتحادي إلى المستويات المحلية بقصد زيادة الفاعلية وزيادة الحصول على تقديم الخدمات الصحية [4، 5].
يعمل النظام الصحي في السودان من خلال ثلاثة مستويات: 1) وزارة الصحة الاتحادية المسؤولة عن التخطيط الصحي القومي 2)الوزارات الولائية وهي المسؤولة عن تخصيص الميزانيات والتخطيط على المستوى الولائي 3) النظام الصحي المحلي لتقديم الخدمات في الأطراف [3، 5].

قبل العام 2011 ، كان تقديم الرعاية الصحية في السودان يتألف من: مستشفيات المستوى الثالثي والثانوي والتي كانت تحت سلطة وزارة الصحة الاتحادية فضلا عن مستشفيات مستوى الإحالة الأول والتي كانت تحت سلطة الوزارات الولائية. كان تقديم الرعاية الصحية الأولية يتم من خلال وحدات الرعاية الصحية الأولية ، المستوصفات والمراكز الصحية التي تعتبر أولى وحدات الإحالة [5].
في المقابل ، بعد عام 2011 ، تم تنفيذ إصلاح جذري في النظام الصحي، وتضمّن تحولاً لاحقاً لمؤسسات الرعاية الصحية الثانوية والثالثية لتكون تحت السيطرة والسلطة الكاملة للولايات [6]. تم نقل الخدمات من المستشفيات الإتحادية الكبرى من المستوى الثالثي مثل مستشفى الخرطوم التعليمي ومستشفى جعفر ابنعوف الواقعين في وسط الخرطوم إلى مستشفيات ثانوية أصغر بالمحليات. مع ذلك لم يكن هذا الإصلاح الأخيرمبنياً على بحث شامل ولم ينظر في العواقب المحتملة من وجهة نظر الأطراف صاحبة المصلحة. أظهرت العديد من الدراسات البحثية من أوغندا والصين ونيكاراغوا عن انخفاض الميزانيات المخصصة للخدمات الصحية بعد تطبيق اللامركزية [7، 9].
التفتت اللاحق في القطاع الصحي الحكومي وتمكين القطاع الخاص بعد تطبيق اللامركزية أمر تم الكشف عنه في الفلبين والأرجنتين [10، 11]. كما ظهر بيّناً في غانا وتنزانيا. تؤدي تخفيضات الإنفاق المصاحبة للامركزية إلى انخفاض جودة الخدمات وضعف الوصول إليها. وبالمثل يؤدي استرداد التكلفة المفروض على الخدمات إلى التقليل بشكل كبير من استخدام من خدمات الصحة العامة [9، 11].

تستكشف هذه الدراسة تصورات صانعي السياسات وأفراد المجتمع، ومقدمي الخدمات الصحية تجاه تطبيق اللامركزية وعواقبه على الخدمات الصحية داخل محلية الخرطوم ، السودان.
يمكن أن تقدم هذه الدراسة البراهين اللازمة لإعادة توجيه ما ترتب على تنفيذ هذه السياسة وصولاً إلى نتائج إيجابية مع فهم أفضل للسوق السياسي المحلي، خاصة في هذا الوقت الذي يضع فيه السودان المساواة وحقوق الإنسان على رأس جدول أعماله السياسي.
منهجية الدراسة
تصميم الدراسة
استخدمت هذه الدراسة تصميمًا نوعيًا يتكون من المقابلات المتعمقة والتحليل النوعي للمحتوى باستخدام نهج استقرائي. أجريت هذه الدراسة متداخلة ضمن استطلاع مجتمعي كان فيه مكون كمي أيضاً. كان الهدف هو فهم التجارب الشخصية للأطراف صاحبة المصلحة وتصوراتهم تجاه عملية اللامركزية وتأثيرها على الخدمات الصحية العمومية (الشكل 1). أجريت الدراسة بين شهري يوليو وديسمبر2015 بمشاركة أفراد من المجتمع مقيمين في نطاق تلقي الخدمة الصحية لمحلية الخرطوم في المناطق التي تم فيها تنفيذ اللامركزية، فضلا عن وجود صناع السياسات والعاملين الصحيين من منسوبي المستشفيات التي تم فيها تنفيذ اللامركزية.
السياق العام
السودان دولة ذات دخل متوسط -منخفض ويبلغ عدد سكانها حوالي 37 مليونًا، ويقطن 66.8٪ من السكان في المناطق الريفية. وقد عانى السودان من نزاعات داخلية مسلحة منذ استقلاله في عام 1956. البلد مقسم إلى 18 ولاية والخرطوم هي العاصمة الرئيسية ذات أعلى ثروة بين جميع الولايات. ومع ذلك، فإن الفقر منتشر في البلاد،
وقد بلغ الدين الخارجي 50 مليار دولار (61 ٪ من الناتج المحلي الإجمالي) في نهاية عام 2015 [14].
يظهر توزيع المرافق الصحية تفاوتاً بين الولايات الـ 18
وتجدر الإشارة إلى أن ولايتي الخرطوم والجزيرة وحدهما بهما 27٪ من المستشفيات الحكومية، 30.5٪ من المؤسسات العلاجية الخاصة، و 25٪ من مرافق الرعاية الصحية الأولية [3، 6].
أدى اعتماد برامج التكيف الهيكلي (structural adjustment programmes) في عام 1978 إلى انخفاض مطول في الإنفاق الصحي تدهورت ميزانية الصحة من 1.4٪ من الناتج المحلي الإجمالي في عام 1987 إلى 0.24٪ في عام 1993 [4].
السياق الخاص
أجريت الدراسة بمحلية الخرطوم وهي إحدى المحليات السبع في ولاية الخرطوم وتتكون من سكان الحضر والضواحي والريف وكذلك النازحون داخليا. يوجد بالمحلية 31 مركزًا صحياً حكومياً و 10 مؤسسات صحية تابعة لمنظمات غير الحكومية و 60 مركزاً صحياً خاصاً. علاوة على ذلك ، يوجد بمحلية الخرطوم 13 مستشفى ثلاثة منها مستشفيات عامة متعددة التخصصات وعشرة ذات تخصص واحد. كما يوجد أيضًا حوالي 98 مستشفى خاصًا ، و 601 عيادة خاصة. عانت محلية الخرطوم النصيب الأكبر من تطبيق اللامركزية من بين المحليات السبع.
في عام 2012 ، تم نقل العاملين الصحيين وتقديم الخدمات الصحية من المستشفيات المركزية مثل الخرطوم التعليمي ومستشفى جعفر ابنعوف للأطفال إلى مستشفيين محليين هما مستشفى إبراهيم مالك والمستشفى الأكاديمي.
اختيار ووصف المشاركين
كان لهذه الدراسة النوعية معيار صارم لإدخال واستبعاد المشاركين. تمت مشاركة ما مجموعه 98 مشاركاً جميعهم تزيد أعمارهم عن 18 من الذكور والإناث.
تمت موائمة معايير الاختيار مع هدف الدراسة وهو استكشاف تصورات الأطراف صاحبة المصلحة (أفراد من المجتمع يقيمون في نطاقات تلقي الخدمة الصحية التي تم فيها تنفيذ اللامركزية على المستشفيات بمحلية الخرطوم، العاملين الصحيين وصناع السياسات المنتسبين إلى المستشفيات العمومية والمحلية التي طبقت عليها اللامركزية بمحلية الخرطوم) بشأن الآثار المترتبة على اللامركزية.

تم تحديد إطار أخذ العينات في شكل إطار مصفوفة شاملاُ أفراداً من أسر مختارين بشكل عشوائي يقيمون داخل نطاقات تلقي الخدمة الصحية في محلية الخرطوم. تم تجهيز الإطار بناءً على البيانات الكمية التي جمعت في المرحلة الأولى (الشكل 2).
أدخل في الدراسة مجموعه 31 فرداً من المجتمع ممن استشعروا التغيير في تقديم الرعاية الصحية بعد تطبيق عملية اللامركزية، كما تم إدخال اثنان من صانعي السياسات تابعين لوزارة الصحة الإتحادية ووزارة الصحة ولاية الخرطوم ينتسب صناع السياسة هؤلاء إلى القطاع الذي يطبق اللامركزية في نظام الرعاية الصحية (الجدول 1). أدخل في الدراسة مقدمي الرعاية الصحية من أربعة مستشفيات مختلفه. مستشفيات مركزية / ثالثية (مستشفى الخرطوم التعليمي ومستشفى جعفر ابنعوف لطب الأطفال)، ومستشفيات محلية / الثانوية (مستشفى ابراهيم مالك و المستشفى الاكاديمي) والتي أصبحت لامركزية في عام 2012.
تم إشراك ممرضات وتقنيي مختبرات وأطباء وصيادلة، كما تم اختيار مشاركين من الجنسين ومن الفئات العمرية المختلفة (الجدول 1). تم اختيار مقدمي الخدمات الصحية بشكل عشوائي من قوائم موظفي المستشفى مع الأخذ في الاعتبار فئات مهنية وإدارية مختلفة. ومن بين هؤلاء 30 طبيبا و 6 ممرضات وفني مختبر-الصيادلة و 9 صيادلة و 4 إحصائيين و 9 إداريين، من المؤسسات الصحية الثانوية والثالثية.
تلقى المشاركون في الدراسة معلومات مكتوبة وشفوية حول الدراسة وأهدافها، وكذلك أي قضايا أخلاقية متعلقة بها. طُلب من المشاركين التوقيع على الموافقة قبل بدء الدراسة. تم استبعاد أي فرد غير موافق من الدراسة (الجدول 1).
تم تحديد التشبع عندما توقفت المقابلات المتعمقة عن انتاج مزيد من المواضيع والمعارف، وقد تم بلوغ التشبع عند عدد 98 مشاركا.















الجدول 1: خصائص المشاركين في الدراسة بمحلية الخرطوم- السودان 2015
الوصف العدد
النوع
ذكر 43
أنثى 55
المهنة
عضو في المجتمع 31
ممرضة 6
فنيو المعمل 7
الأطباء 30
الصيادلة 9
طاقم الإدارة 9
الإحصائيين 4
صناع السياسات في وزارة الصحة الاتحادية 1
صناع السياسات في وزارة الصحة بولاية الخرطوم 1
مستوى المنشأة
المستشفيات المتخصصة
مستشفى الخرطوم التعليمي 15
مستشفى جعفر ابنعوف للأطفال 12
المستشفيات الثانوية/ المحلية
مستشفى ابراهيم مالك 20
المستشفى الأكاديمى 18

جمع البيانات وإدخالها
تم جمع البيانات من خلال المقابلات المتعمقة باستخدام دليل إجراء مقابلة شبه منظمة بالمواضيع بعد الحصول على الموافقة من المشاركين. كان الغرض من دليل المقابلة الحصول على مجموعة متنوعة من التصورات والتجارب المتعمقة المتعلقة باللامركزية. تم تدريب المحاورين مدربين على مهارات الاتصال، وعلى بروتوكول الدراسة، وعلى كيفية إجراء مقابلة متعمقة. تمت إعادة ترجمة الأدوات من الإنجليزية إلى العربية، واختبارها مسبقًا وتجريبها كجزء من التدريب العملي.
تم تطبيق التواصل المطوّل لضمان إلمام جامعي البيانات بـالعمل الميداني وبناء الثقة مع المشاركين في الدراسة
تم تقييم عملية إجراء جامعي البيانات للمقابلات والمراجعة من الأقران لمحتوى المقابلة. تم استخدام هذه التقنيات يوماً بيوم للتحقق من صحة وموثوقية التسجيلات الصوتية قبل تحويلها إلى نسخ مكتوبة، وذلك لتحسين العملية وبالتالي تحسين نتائج الدراسة ومصداقيتها. تم تشجيع المشاركين على الكشف عن أفكارهم، وتصوراتهم وتجاربهم حول اللامركزية التي طبقت كإجراء إصلاحي في مؤسسات الرعاية الصحية.
شملت الموضوعات الرئيسية لدليل المقابلة (راجع النسخ العربية والإنجليزية من مذكرات المقابلات).
• تجارب المشاركين في الدراسة حول عملية تطبيق اللامركزية، و صنع القرار بشأنها، وتوافر الموارد لها.
• التصورات تجاه محتويات القرارات والسياسات المتعلقة باللامركزية، وكذلك تجاه السياسات المتعلقة بتمكين القطاع الخاص.
• التصورات تجاه التطبيق الحالي للامركزية و تأثيره على تقديم خدمات الصحة.
• تجارب المشاركين في الخدمات الصحية بعد تنفيذ اللامركزية.
أجريت المقابلات باللغة العربية واستمرت ما بين45 إلى 60 دقيقة. تمت إعادة ترجمة النصوص إلى اللغة الإنجليزية بعد تحويل التسجيلات الصوتية إلى نسخ مكتوبة.









تحليل البيانات
تم التحليل وفقاَ لمنهجية تحليل المحتوى الموضوعي الاستقرائي. تم استخدام اللهجة العربية السودانية المحلية وتم تسجيل جميع المقابلات بالصوت. كان تحويل التسجيلات الصوتية إلى نسخ مكتوبة هو المرحلة الأولى من التحليل وقام بها فريق البحث بأنفسهم لتأكيد صلاحية اللهجة المستخدمة.
تم الحصول على نظرة عامة تراعي السياق من خلال قراءة شاملة للنصوص. تلى ذلك الترميز والتصنيف وإنشاء الموضوعات. تم تنظيم بيانات المقابلات وتحديد الموضوعات وتحليلها يدويًا بواسطة شخصين والتحقق المتبادل منهما.
تم الاحتفاظ بحق المشاركين في عدم الكشف عن هويتهم، ولم يتم استخدام أي معرفات لربط أي من النتائج بأشخاص بعينهم. معرفة الباحثين بالسياق مكنتهم من الانغماس، كما عزز الصرامة في جمع البيانات وتحليلها.
الاعتبارات الأخلاقية والموافقة المستنيرة
تم الحصول على الموافقة الأخلاقية على البحث من اللجنة القومية لمراجعة أخلاقيات البحوث بوزارة الصحة الاتحادية عام 2015 (الإجازة الأخلاقية لوزارة الصحة الاتحادية) ومن اللجنة الإقليمية لأخلاقيات البحوث الطبية والصحية) المرجع(2015/937 / −REK) ، وكذلك من خدمات بيانات العلوم الاجتماعية النرويجية تحت الرقم
( (NSD-44106/3/LB، راجع الإجازة الأخلاقية الصادرة من كل من خدمات بيانات العلوم الاجتماعية النرويجية واللجنة الإقليمية لأخلاقيات البحوث الطبية والصحية.
قُدمت ورقة معلومات المشارك بطريقتين شفهية وخطية، تم فيها توضيح نطاق الدراسة وأهدافها والموضوعات الرئيسية للأسئلة، والمدة المتوقعة للمقابلة، و فوائد الدراسة والجوانب الأخلاقية لها. تم تسليط الضوء للمشاركين على مبدأ المشاركة الطوعية وإمكانية الامتناع عن الإجابة وكذلك حق الانسحاب. تم الحصول على موافقات مستنيرة موقعة قبل إجراء المقابلات.
لم يتم تسجيل الأسماء وأي معلومات يمكن تتبعها بصورة مادية في أثناء المقابلات. و فوق ذلك لم يكن لدى أي شخص عدا الباحث الحق في الوصول إلى بيانات الدراسة التي تم تخزينها في جهاز كمبيوتر محدد، محمي بكلمة مرور وغير موصل بخدمة الإنترنت.
الموثوقية
مكّن استقاء البيانات من مشاركين متنوعين في عملية المقابلة المتعمقة فريق البحث من مضاهاة البيانات ثلاثياً من مصادر متعددة. تم استخدام التقصي المتكرر، والتساؤل واستخلاص المعلومات من النظراء كأدوات للتقصي عن التناقضات في النتائج ومناقشتها. تم استخلاص المعلومات من (الباحثين) النظراء يومياً بعد الانتهاء من المقابلات. لمراجعة دور الباحثين اثناء المقابلات العميقة لتفادي مساهمتهم في توجيه المقابلات.

الانعكاسية و التفكّر
وضع في الاعتبار الوعي الذاتي لموقف الباحث، و تأثير الخلفية المهنية على اختيار موضوعات البحث وعملية توليد المعرفة [15]. و قد تم خلال المرحلة التحضيرية إجراء المناقشات، والتصريح بالمواقف، واستخلاص المعلومات من النظراء، و المناظرات واجتماعات الإفادة الراجعة مع فريق البحث.
النتائج
كشف تحليلنا عن أربعة موضوعات ذكرها المشاركون في الدراسة.
تغييرات في الميزانية بعد تطبيق اللامركزية
كان الانخفاض في ميزانية الصحة بعد تطبيق اللامركزية
أحد الموضوعات الرئيسية التي أشار إليها المشاركون.
وأشير إلى هذا التقشف في الإنفاق على الصحة العامة
كسِمة رئيسية لهذه اللامركزية. هناك إجماع في أوساط صناع السياسات على المستوى الولائي بأن ما لم تتم تلبيته مما تطلبه مختلف الولايات يرجع إلى التخفيضات في المخصصات المالية الاتحادية الموجهة لذلك.

تبلغ الميزانية المخصصة حوالي 200,000 جنيه سوداني (30,300 دولار أمريكي)، وهي تغطي فقط أجور الموظفين وجزءً من تكاليف تشغيل المستشفى.
وبالتالي، يجب تغطية الإحتياجات الأخرى للمستشفيات من خلال الأنشطة المدرة للدخل في المستشفى أو عن طريق إعادة تشكيل الإنفاق مثل إنهاء برنامج "الأدوية المجانية لدعم الفقراء والضعفاء".
أشار معظم مقدمي الرعاية الصحية إلى أن تلك الإستقطاعات من ميزانية المؤسسة الصحية تراوحت من 15 إلى 30٪، ويعود سبب ذلك إلى فجوات في تمويل وزارة الصحة بولاية الخرطوم.
وقد طلبت وزارة الصحة بولاية الخرطوم من وزارة المالية الاتحادية إرجاء الإستقطاعات في الميزانية.
وكما صاغها أحد العاملين الصحيين "في البداية، قالت وزارة المالية الولائية أنهم لا يستطيعون دفع 15 ٪ من الميزانية. كان ذلك في العام الأول وكان على وزارة المالية الاتحادية دفع جميع المبالغ المطلوبة" (المقابلة رقم 46، 25-11-2015).
هذا الانخفاض في الإنفاق على الصحة العامة والميزانيات المخصصة لها مثّل تحدياً للمستشفيات التي طبقت عليها اللامركزية.
تم توضيح ذلك صراحة من قبل الهيئة الإدارية بمستشفى الخرطوم التعليمي. بعد ذلك وبين عامي 2012 و 2015
انخفضت الميزانية التشغيلية لمستشفى الخرطوم التعليمي إلى 400,000 جنيه سوداني شهرياً، وميزانية مستشفى جعفر ابن عوف للأطفال إلى 420,000 جنيه سوداني شهرياً. (المقابلة رقم 67، 21-12-2015).
وذكر أحد العاملين في مجال الرعاية الصحية أن ميزانية مستشفى إبراهيم مالك زادت من 80,000 إلى 120,000 جنيه سوداني شهرياً بعد تطبيق اللامركزية، وأن ميزانية وزارة الصحة لصندوق الدواء الدائري للعلاج المجاني للأطفال دون سن الخامسة قد توقفت في العام 2015.
وكانت الميزانية المخصصة لعلاج الطوارئ محدودةً، وتبلغ حوالي 21,000 جنيه سوداني شهرياً، وبالتالي تسبب هذا في عدم القدرة على تغطية الرعاية المجانية
للأطفال دون سن الخامسة.
في مناسبةٍ أخرى في ديسمبر 2015 اقترض المستشفى 20,000 جنيه سوداني لشراء أدوية الطوارئ. هذا العجز في الموازنة لتغطية الأدوية أشار إليه أيضاً أحد المشاركين: "الميزانية لا تغطي حتى 25٪ من
طلبيات الأدوية، بسبب العدد الهائل من المرضى"
(المقابلة رقم 57، 16-11-2015).
تحت هذا الموضوع ذكر بعض موظفي الرعاية الصحية أن ذلك كان الهدف الرئيسي من تطبيق اللامركزية وهو تقليل دعم الدولة للرعاية الصحية العامة ولاسيما خدمات المستشفيات. ذكر آخرون أن هذا العجز أعاق صيانة المعدات وتجديدها، مما أدى فيما بعد إلى ديون على المستشفى.
كانت تسوية ديون المستشفى في المعتاد من مسؤوليات وزارة الصحة الإتحادية وتم تعليق ذلك الآن بعد تطبيق اللامركزية. تم تسليط الضوء على ذلك عبر الجملة التالية لأحد من تمت مقابلتهم: "كانت الديون المتراكمة على المستشفيات تغطيها عادة وزارة الصحة الإتحادية ومع ذلك تم إيقاف ذلك بعد تطبيق اللامركزية" (المقابلة رقم 63، 25-12-2015 والمقابلة رقم 46، 25-11-2015).
تمت الإشارة إلى النقص في الميزانيات على أنه أحد المترتبات الخطيرة لتطبيق اللامركزية.
وهكذا، أثر ذلك سلبًا على المستشفيات التي طُبقت فيها اللامركزية وأدّت إلى خفض ميزانيات العلاج المجاني.
لذلك أدى هذا إلى تبني العديد من سياسات الخصخصة التي وضعت عبئاً ثقيلاً على المرضى.

خصخصة نظام الإمداد الدوائي
كان التركيز الشديد على خصخصة الإمداد الطبي
أحد النتائج الرئيسية في تصوّر مقدمي الرعاية الصحية الذين تمت مقابلتهم. أوضح بعض مقدمي الرعاية الصحية أنه بعد تطبيق اللامركزية قام صندوق الدواء الدائري (المؤسسة المسئولة عن الإمداد الدوائي بولاية الخرطوم) بإضافة 5٪ إضافية إلى أسعار الأدوية والمستلزمات، مما زاد من نسبة الربح
نص القرار الوزاري رقم 16 لعام 1991على تعيين الصندوق القومي للإمدادات الطبية، و أنه يجب أن يكون المورد الرئيسي لجميع المستشفيات العامة.
لكن بعض المرافق التي طبقت عليها اللامركزية اعترفت بأنها قادرة فقط على تلقي احتياجاتها من إمداد من صندوق الدواء الدائري وليس عبر قناة مباشرة من الصندوق القومي للإمدادات الطبية.
"يتم توفير الأدوية من خلال صندوق الدواء الدائري على الرغم من أنها أرخص إذا تم شراؤها مباشرة من الصندوق القومي للإمدادات الطبية، ومع ذلك نحن كذلك مجبرون على الحصول على الأدوية من صندوق الدواء الدائري"
(المقابلة رقم 57، 06-11-2015).
أرى أن هناك أجندة سياسية وراء هذا التطبيق للامركزية، التي تهدف إلى إضعاف دور الصندوق القومي للإمدادات الطبية كمورد وحيد للأدوية والمعدات "(المقابلة رقم 51، 25-11-2015)
"يحصل صندوق الدواء الدائري على إمدادات من شركات الأدوية الخاصة على الرغم من توفر نفس الصنف في الصندوق القومي للإمدادات الطبية وبسعر أرخص بالطبع" (المقابلة رقم 51، 25-11-2015).
فوق ذلك، أبرزت المقابلات أيضًا تصوراً جديداً مرتبطاُ بخصخصة التمويل الطبي بسبب تطبيق اللامركزية. صرح أحد الممارسين الصحيين بأن: تم تحويل الصندوق القومي للإمدادات الطبية إلى مؤسسة مستقلة ولم يعد تحت سلطة "مكتب المراجع" الحكومي. وهذا يعني بالتالي الإقتراب خطوةً نحو الخصخصة. فوق ذلك، سلط بعض مقدمي الخدمات الصحية الضوء على تولي وزارة الصحة بولاية الخرطوم المسؤولية عن صيدليات المستشفيات الداخلية بعد تطبيق اللامركزية وتحويلها إلى "صيدليات ربحية للبيع بالتجزئة "، تبيع الأدوية لعامة الجمهور.
إضعاف القطاع العام الصحي
ذكر العديد من أفراد المجتمع ومقدمي الرعاية الصحية
أن الهدف من تطبيق اللامركزية هو إضعاف مستشفى الخرطوم التعليمي ومستشفى جعفر ابنعوف لطب الاطفال، مما يتسبب في تحول المرضى نحو القطاع الصحي الخاص.
"الهدف من تطبيق اللامركزية هو استعانة المستشفيات المركزية بمصادر خارجية لصالح القطاع الخاص. الجدير بالذكر أن العديد من الأشخاص التابعين للنظام الحاكم مستثمرون في مجال الصحة ويمتلكون مستشفيات خاصة" (المقابلة رقم 3، 03-10-2015).
جادل العديد من أفراد المجتمع أن المرضى القادمون
من ولايات أخرى غير الخرطوم يضطرون أيضا إلى التحول تجاه القطاع الخاص بسبب انخفاض القدرات
الموجودة في المرافق الطرفية.
عدم توفر الأدوية، و الخدمات غير الملائمة، والتأخير في العلاج، كلها أسباب لتفضيل المواطنين القطاع الخاص.
وفوق ذلك، برزت قضية بيع أرض مستشفى الخرطوم التعليمي بموقعه المركزي للمستثمرين كعامل أفاد القطاع الخاص بحسب ما ذكر أفراد من المجتمع ومقدمو رعاية صحية (المقابلة رقم 22، 18-10-2015).
جادل العديد من أفراد المجتمع و مقدمو الرعاية الصحية بأن عملية تنفيذ تطبيق اللامركزية وكذلك الإغلاق المفاجئ لخدمات الطوارئ بدون إشراك المجتمع
أدت إلى تفضيل المرضى للقطاع الخاص. وفوق ذلك، غادر موظفو الرعاية الصحية المؤسسات الصحية العامة للعمل في القطاع الخاص.
ظهرت بعض العيوب في الممارسة الطبية بعد نقل خدمات الطوارئ من مستشفى جعفر ابنعوف. فقد سعى بعض المرضى إلى الحصول على الرعاية الصحية من إختصاصيين في القطاع الخاص منتسبين إلى مستشفى جعفر ابنعوف. ومن ثم تمت إحالتهم إلي المستشفى مباشرة وتجاوز المرافق الطرفية.
ذكر بعض أفراد المجتمع أن أحد العواقب المباشرة لتطبيق الامركزية كان تمكين القطاع الخاص بشكل غير مباشر وإجبار الناس على استخدام هذه المستشفيات لجميع الحالات، بما في ذلك حالات الطوارئ.
بالإضافة إلى ذلك، أدى نقل الخدمات إلى تشتيت الخدمات الحكومية بينما تطور القطاع الخاص في المقابل إلى تقديم خدمات شاملة.
أجبرت أسباب أخرى المواطنين على استخدام مؤسسات القطاع الخاص وتشمل تلك الأسباب عدم وجود بعض الموارد في القطاع العام مثل وحدة العناية المكثفة ومرافق حديثي الولادة. "منذ إغلاق مستشفى جعفر ابنعوف للأطفال، قررنا عدم الذهاب إلى أي مستشفى عمومي، نحن نذهب فقط إلى العيادات الخاصة" (المقابلة رقم 12، 09-10-2015).
خصخصة خدمات الرعاية الصحية العمومية
ذكر العديد من مقدمي الرعاية الصحية أنه بعد تطبيق اللامركزية، بدأت المستشفى في تقليل عدد المرضى في قائمة العمليات الجراحية الصباحية وزيادة القائمة المسائية
والتي كانت أغلى بكثير.
فوق ذلك، تم إدخال نظام لفرض رسوم على المستخدم بغرض استرداد التكلفة مثل تقديم خدمة المختبر في المستشفى الأكاديمي والذي تم تنفيذه من خلال شراكة بين وزارة الصحة وكيان خاص. وبالمثل، ينطبق الشيء نفسه على الخدمات الأخرى، فقد ذكر المشاركون في الدراسة أنه قبل تطبيق اللامركزية كانت العمليات الجراحية الطارئة مجانية في المستشفى الأكاديمي ومستشفى إبراهيم مالك. ومع ذلك، تم جعل المرضى يدفعون للحصول على الخدمة بعد تطبيق اللامركزية.
أثرت استقطاعات الميزانية المصاحبة لتطبيق اللامركزية في مستشفى جعفر ابنعوف للأطفال على بعض الجوانب مثل تسليع فحوصات وأدوية الأطفال وإلغاء الوجبات المجانية للأطفال (المقابلة رقم 12، 10-10-2015).
ذكر بعض أفراد المجتمع و مقدمو الرعاية الصحية أنه: "حتى مواد الإسعافات الأساسية من قطن، وشاش، وجبص، وأدوية، وصابون وخيوط جراحية يشتريها المرضى من جيوبهم" (المقابلة رقم 8، 07-10-2015).
ذكر مقدمو الرعاية الصحية أن رسوم الولادة إرتفعت إلى
270,000 جنيه بعد تطبيق اللامركزية. بالإضافة إلى أنه يجب أن يشتري المرضى بأنفسهم دواء إرغومترين وهو دواء طوارئ يستخدم في المخاض الطبيعي (المقابلة رقم 62، 07-12-2015).
"تم تعليق سياسة الإعفاء من الرسوم لفئات الدخل المنخفض بعد تطبيق اللامركزية وذلك يرجع أساسًا إلى
الاستقطاعات من الميزانيات (المقابلة رقم 46، 25-11-2015).
ذكر أحد مقدمي الرعاية الصحية أن الموظفين بالمستشفى الأكاديمي قد استلموا مذكرة بعدم تغطية تلك المجموعات (ذوي الدخل المنخفض). كان الربح الناتج عن مبيعات الأدوية في الصيدليات الداخلية يستخدم لتغطية تقديم الخدمات لذوي الدخل المنخفض أو الأشخاص مجهولي الهوية. توقف هذا بعد تطبيق اللامركزية، التي أدت إلى نقل السلطة على الصيدليات إلى يد صندوق الدواء الدائري.
النقاش
أجريت هذه الدراسة كنقد للنظام الصحي في السودان وبشكل أساسي لتوضيح التأثير الملحوظ لتطبيق اللامركزية على خدمات الرعاية الصحية.
اعتبر غالبية أفراد المجتمع ومقدمي الرعاية الصحية المشاركين اللامركزية المنفذة إضعافاً للخدمات الصحية العمومية وتعضيداً للقطاع الصحي الخاص. إن الفهم العام للسياق السياسي للسودان أساسي في فهم العواقب الملحوظة لتطبيق [17].
يقع خفض الميزانيات المخصصة والاستقطاعات من الميزانية ضمن معالجات برنامج التكيف الهيكلي (structural adjustment programmes) التي تم فرضها على السودان في عام 1978 ، كجزء من معاهدة البنك الدولي وصندوق النقد الدولي.
شكلت كل الاصلاحات الجذرية -وما يرتبط بها من أنظمة تربّحية- مسار التنفيذ الحالي للامركزية نحو إضعاف القطاع العام وتقديم التسهيل للقطاع الخاص، وتسليع الصحة
تم تسليط الضوء على ذلك في حالة أمريكا اللاتينية، حيث انزلق اقتصاد السوق الحر والخصخصة مستتراً تحت ستار تطبيق اللامركزية في خدمات الصحة.
كما أدى إلى زيادة في عدد الفئات الفقيرة التي فقدت "أهليتها" للوصول إلى الخدمات الصحية العمومية، حيث تم إجبارها للحصول على الرعاية الصحية في القطاع الخاص لتلقي حزمة شاملة من الخدمات[8].
كما استكشفت دراسة من بوليفيا التقارب بين خصخصة الخدمات الصحية وتنفيذ برامج التكيف الهيكلي [18].
قد ترتبط أنشطة جني الإيرادات بتطبيق اللامركزية ونقل السلطة إلى المستويات المحلية [17].
لقد أوضح المشاركون في الدراسة الكثير من أشكال الخصخصة وأنظمة جني الأرباح مثل فرض رسوم على المستخدم بغرض استرداد التكاليف، والشراكة بين القطاعين العام والخاص والتي تُفرض كجزء من الوظائف الروتينية لبعض الخدمات المعملية.
وفوق ذلك، تحوّل صيدليات المستشفيات العامة الداخلية لتصبح صيدليات ربحية للبيع بالتجزئة. حدث هذا أيضًا في
نيكاراغوا، حيث أدى تطبيق اللامركزية إلى خلق عنابر خاصة داخل المستشفيات العامة [8].
يغطي المرضى -المصدر الرئيسي للإنفاق الصحي في السودان- بشكل مطرد مثل هذه الآثار بالدفع من الجيب.
وقد أظهرت دراسة حديثة أن أموالاً طائلة تدفع كنفقات من الجيب، بلغت 95.94٪ عام 2013 [19]. مما يضع الأفراد والأسر تحت وطأة أحداث كارثية ويتجاهل جوهر الرفاه والصحة باعتبارها حقاً من حقوق الإنسان الأساسية [19]. كما أنه ينطوي على عدة تحديات تعيق تلبية الاحتياجات السكانية والتطوير[20]. يفتح تسليع الخدمات الصحية كنتيجة لذلك، مساحات جديدة لتراكم رأس المال واستخراج فائض القيمة [20].
يسير هذا جنبًا إلى جنب مع التأثيرات السياقية لتطبيق اللامركزية في يوغندا، وغانا، وتنزانيا، حيث هنالك عدد أقل بكثير من الناس يقدرون على استخدام الخدمات الصحية [9، 12، 21].
يمكن أن تؤدي قلة الاستثمار الكافي في الخدمات الصحية العمومية إلى عدم كفاية القدرات مثل نقص البنية التحتية الملائمة، وعدم توفر الأدوية، وتأخر العلاج. ومن ثم، مكن ذلك -بشكل مباشر وغير مباشر- القطاع الخاص من الازدهار.
وقد أدى تشتت الخدمات الصحية، ونقص وحدة العناية المركزة وخدمات المواليد، بعد تطبيق اللامركزية في
الفلبين إلى تحول المرضى إلى القطاع الخاص [11].
قد تضطر الفئات السكانية الضعيفة مثل النازحين وأولئك الذين يعيشون في أطراف محلية الخرطوم لاستخدام مرافق القطاع الخاص بسبب عدم توفر خدمات الطوارئ بعد تطبيق اللامركزية.
كان أحد المواضيع المركزية التي أبرزتها هذه الدراسة هو خصخصة خدمات صحة الأمومة والطفولة، والتي كشفت عنها كذلك دراسة مقارنة بين إندونيسيا وكينيا [22].
وقد أدى ذلك إلى اضطرار المجتمعات إلى دفع تكاليف مختلف مراحل الرعاية الصحية مثل العلاج والوجبات وأدوية الطوارئ. توقفت الصيدليات الداخلية عن دعم العلاج المجاني للفئات الضعيفة بعد تحولها إلى الدواء الدائري. هذه التغييرات في نظام الإمداد الدوائي تعضدها دراسات أخرى من السودان [23، 24].
تظهر نتائج الدراسة أن هناك انخفاضاً في ميزانية المستشفى وإنهاءً بالكامل لعلاج الأطفال والكبار، وبالتالي تسهيلاً لمزيد من الدعم للقطاع الخاص. تعضد هذه النتيجة العديد من الدراسات التي تقف مع خصخصة الإمدادات الطبية القومية، والتي تتماشى أيضًا مع توصيات البنك الدولي وسياسة التحرير الاقتصادي [25].
ظهر التأثيرالمستمر لبرنامج التكيف الهيكلي على تخفيض الميزانية منذ التوقيع عليه في العام 1980.
انخفض نصيب الفرد من ميزانية الصحة من 1.4 جنيهاً في 1986-1987 إلى0.24 جنيه في 1993-1994 [4]. وقد أدى هذا بشكل مباشر إلى فرض رسوم المستخدم وآليات المشاركة في التكاليف كتمويل صحي بديل.
تم تنفيذ اللامركزية الفيدرالية للتغلب على ندرة الموارد عن طريق نقل المسؤوليات للولايات والأطراف [3].
ومن ثم ، فإن الإنفاق الرئيسي سيتم بأن يتدبر الأشخاص الذين ينفقون من جيوبهم الخاصة أمرهم لتمويل الخدمات الصحية في سياق برنامج التكيف الهيكلي. ومن الواضح أن هذا يعزز سياسة الخصخصة.
حدث تنفيذ السياسات الليبرالية الجديدة وأنظمتها للسوق في جميع أنحاء العالم، مما تسبب في زيادة في عدم المساواة بين السكان من حيث الوصول إلى الخدمات الصحية. وفوق ذلك، أدى أيضًا إلى تدهور النظام الصحي لتصبح ظروف العمل أكثر فقراً وتتراجع النتائج الصحية. شملت استقطاعات الميزانية العديد من الخدمات الاجتماعية مثل التعليم والمياه والكهرباء والصرف الصحي البيئي.
بالإضافة إلى إلغاء الإعانات وخفض الأجور، وكذلك
انخفاض قيمة العملة المحلية وانخفاض في موظفي القطاع العام مما أدى إلى إلى تدهور واضح.
تم تنفيذ السياسات من خلال البنك الدولي وصندوق النقد الدولي عن طريق التفاوض المباشر مع الدول ومن خلال استخدام إعادة جدولة الديون وتقديم القروض[26].
أدت كل هذه السياسات إلى انخفاض في الدخل مما
أثر على الفئات السكانية الضعيفة.
بالإضافة إلى ذلك تم دعم التوسع في أنظمة السوق بانسحاب الدولة من تقديم الخدمات الاجتماعية [27].
تم تصميم دور المنظمات غير الحكومية للتخفيف من
التأثير الكارثي لهذه السياسات على الفقراء . تم وصف نموذج المنظمات غير الحكومية هذا لتقديم الخدمات الصحية على أنه غطاء للخصخصة في منغوليا [28].
جادلت دراسة أخرى من كوستاريكا بأن مفهوم اللامركزية الشراكة بين القطاعين الخاص والعام، المشاركة المجتمعية
والمجتمع المدني قد غزت النقاش فيما يتعلق بتطوّر نقل تكلفة الخدمات الصحية للمجتمعات [29].
شملت نقاط القوة الرئيسية لدراستنا مشاركة 98 مشاركا من مختلف الفئات. وبالتالي زاد هذا من مصداقية النتائج التي توصلنا إليها من خلال مضاهاة مصادر البيانات [30].
كانت قيود الدراسة مرتبطة بحساسية الموضوع وبعده السياسي مما تسبب في بعض الممانعة. أيضا الطبيعة الذاتية للمنهجية النوعية التي أدت إلى إشراك عملية توليد المعرفة مما أثر على صحة النتائج.
خاتمة
كشفت هذه الدراسة عن تصورات التغيير بعد تنفيذ اللامركزية من حيث إضعاف القطاع العام. سلطت الدراسة الضوء على مؤشرات قوية على وجود استقطاعات من ميزانية الرعاية الصحية وخصخصة نظام الإمداد الدوائي بعد تطبيق اللامركزية. فوق ذلك أدى ذلك إلى تركيز صيدليات المستشفيات الداخلية على جني الأرباح وإلغاء برامج العلاج المجاني للمجموعات الضعيفة.. وأدى الاستقطاع من الميزانية و العجز فيها إلى تدهور الجودة والقدرات للمستشفيات التي طبقت بها اللامركزية وبالتالي تسهيل الخصخصة.
جرت عملية التنفيذ حيث تم تبني الخصخصة بالفعل من قبل حِزم برامج التكيّف الهيكلي. إن فهم العوامل السياقية المؤثرة يعتبر أمراً حاسماً في عملية تطبيق اللامركزية لتحقيق الآثار المباشرة لهذه السياسة. هناك حاجة للتحليل المتعمق للسياسات والبراهين البحثية لقيادة أي إصلاح للقطاع الصحي في السودان.
الاختصارات
KTH مستشفى الخرطوم التعليمي
JIH مستشفى جعفر ابنعوف
IBMH مستشفى إبراهيم مالك
AKH المستشفى الأكاديمي
WHO منظمة الصحة العالمية
SAP برنامج التكيف الهيكلي
FMOH وزارة الصحة الاتحادية
GDP الناتج الإجمالي المحلي
PHC مركز رعاية صحية أولية
KL محلية الخرطوم
IDPs النازحون داخليا
PHCU وحدة رعاية صحية أولية
KMOH وزارة الصحة بولاية الخرطوم
CM أفراد المجتمع
HCP مقدمو الرعاية الصحية
REK اللجنة الإقليمية لأخلاقيات البحوث الطبية والصحية
NSD خدمات بيانات العلوم الاجتماعية النرويجية
SDG جنيه سوداني
USD دولار أمريكي
FMOF وزارة المالية الاتحادية
RDF صندوق الدواء الدائري
NMSF الصندوق القومي للإمدادات الطبية
WB البنك الدولي
IMF صندوق النقد الدولي
ICU وحدة العناية المركزة
NGO منظمة غير حكومية


شكر وتقدير
يعترف المؤلفون بالفضل للدعم والرؤى المثمرة لمعز الزين، ومعاوية، وبهاء الدين أثناء العمل الميداني وجمع البيانات. كما يعترفون أيضا بأفضال الدعم والتوجيه لكريستين ساندبرج في جامعة أوسلو أثناء تصميم الدراسة.
مساهمات المؤلفين
قام "بندر نوري" بوضع تصور الدراسة وجمع البيانات وتحليلها. كتب كل من "بندر نوري" و"سارة عبدالعظيم" الورقة. شاركت "بينيديكت ليندسكوج" في هيكلة كل خطوات كتابة هذه الورقة والإشراف عليها. أشرف كل من "غونار بيون" و "أسماء السُني" على خطوات وضع تصور الدراسة وجمع البيانات وتحليلها ومراجعة المخطوطة. قرأ جميع المؤلفين المخطوطة النهائية ووافقوا على تقديمها إلى المجلة.
التمويل
لم يتلقَ الكتّاب تمويلا للنشر.
توافر البيانات والمواد
تم تضمين جميع البيانات ذات الصلة في المخطوطة، لكن ليس بالإمكان إتاحتها للعموم في مستودع بيانات منفصل تجنباً للمساس بالسرية أو أي معايير أخلاقية أخرى بسبب الحساسية السياسية للبيانات.
الإجازة الأخلاقية والموافقة على المشاركة
تم الحصول على الموافقة الأخلاقية على البحث من اللجنة القومية لمراجعة أخلاقيات البحوث بوزارة الصحة الاتحادية عام 2015، ومن اللجنة الإقليمية لأخلاقيات البحوث الطبية والصحية، المرجع(2015/937 / −REK) ، وكذلك من خدمات بيانات العلوم الاجتماعية النرويجية تحت الرقم ((NSD-44106/3/LB.
قُدمت ورقة معلومات المشارك بطريقتين شفهية وخطية، تم فيها توضيح نطاق الدراسة وأهدافها والموضوعات الرئيسية للأسئلة، والمدة المتوقعة للمقابلة، و فوائد الدراسة والجوانب الأخلاقية لها. تم تسليط الضوء للمشاركين على مبدأ المشاركة الطوعية وإمكانية الامتناع عن الإجابة وكذلك حق الانسحاب. تم الحصول على موافقات مستنيرة موقعة قبل إجراء المقابلات.
لم يتم تسجيل الأسماء وأي معلومات يمكن تتبعها فعلياً في أثناء المقابلات. و فوق ذلك، لم يكن لدى أي شخص عدا الباحث الحق في الوصول إلى بيانات الدراسة التي تم تخزينها في جهاز كمبيوتر محدد، محمي بكلمة مرور وغير موصل بخدمة الإنترنت.
الموافقة على النشر
لا ينطبق.
تضارب المصالح
عكس المؤلفون أيضًا عدم وجود تضارب في المصالح.



تفاصيل المؤلفين
1. المعمل الوبائي، الخرطوم؛
2. صحة المجتمع الدولية، جامعة أوسلو، أوسلو ، النرويج؛
3. وزارة الصحة الاتحادية، الخرطوم، السودان؛
4. قسم الدراسات الدولية والترجمة الفورية، جامعة أوسلو متروبوليتان، أوسلو، النرويج؛
5. قسم طب المجتمع، معهد الصحة والمجتمع، جامعة أوسلو، اوسلو، النرويج.
تم الاستلام: في 4 فبراير 2020 و تم القبول: في 5 يوليو 2020.
تم النشر إلكترونيا: في 20 يوليو 2020.
المراجع
1. ميلز. أ. ف ج، سميث. د ، وطبيباده. ي، لامركزية النظام الصحي: المفاهيم والقضايا والتجارب القطرية 1990.
2. بوسيرت ت ج، بوفيه ج س، لا مركزية النظم الصحية في غانا، و زامبيا وأوغندا والفلبين: تحليل مقارن لمساحة القرار. مجلة التخطيط والسياسة الصحية 2002 ؛ 17 (1): 14-31.
3. العباسي م أ ي، إصلاح القطاع العام الصحي، تنفيذ اللامركزية الفيدرالية في السودان وأثرها على قطاع الصحة العامة، 2003.
4. سليمان أ هـ ي، تأثير برامج التكيف الهيكلي على قطاع الصحة في السودان: حالة ولاية الخرطوم،1997.
5. إينارسون د أ، خميس أ هـ، مصطفى س أ، السني أ ي ، بركة و ز، بجون ج، أثر اللامركزية على خدمات مرض السل في ثلاث ولايات من السودان، المجلة العالمية للدرن وأمراض الرئة، 2003؛7(5):445-50.
6. وزارة الصحة الإتحادية، تجربة اللامركزية في السودان. ورقة غير منشورة باللغة العربية، مقدمة من وزارة الصحة الإتحادية في تقييم تجربة اللامركزية في السودان، 2015.
7. أنوكبونقو و و، أوقوال-أوكينج ج و، روس دينان د، أوبونت و، مواقف وتصورات الأطراف صاحبة المصلحة بشأن لامركزية الخدمات الصحية في أوغندا: حالة منطقتي ليرا وأباك. المجلة الطبية لشرق افريقيا.
https://www.researchgate.net/publication/8580660_ Attitudes_and_perceptions_of_stakeholders_on_decentralization_of_health_services_in_Uganda_the_case_of_Lira_and_Apac_districts
8. آن إيمانويل بيرن س. ز، ريتشارد جارفيلد، مع اللامركزية أم ضد اللامركزية، هل هذا هو السؤال؟ السياسة الصحية في نيكاراغوا في ظل التكيف الهيكلي، 2000 .
9. كويجيا ل، الصحة واللامركزية: دراسة تأثير اللامركزية على الخدمات الصحية في غانا، 2010.
10. فيكتور ب، بينشاسزاده ف ل، ماريو روفر، النظام الصحي في الأرجنتين صراع غير متكافئ بين العدالة في توزيع الخدمات و بين السوق 2010.
11. ريتا-ليزا كوليهمينن-آيتكين. الأساطير والحقائق حول لا مركزية النظام الصحي، 1999.
12. تيرمير س ج، نيهوف أ، ماسانيوا ز س، تطبيق اللامركزية على الخدمات الصحية الأولية في المناطق الريفية في تنزانيا من منظور المستخدمين مع اعتبار النوع الاجتماعي، المجلة العالمية للتخطيط والإدارة الصحية. 2013؛30(3):285-306.
13. هولشتاين ج أ ج ج، المقابلة النشطة، البحث النوعي: النظرية والمنهجية والممارسة، مجلد الطبعة الثانية، تحرير: سيلفرمان د.، لندن: منشورات سيج، الباحث العلمي من جوجل، 2004.
14. البنك الدولي، تقرير البنك الدولي للبلاد متاح على الرابط:
http://www.worldbank.org/en/country/sudan/overview، 2018.
15. جوتون د م ج ، مارلاند ج ر، التفكّر: تعزيز الصرامة في البحوث النوعية. معايير التمريض. 2009؛23)23(:6-42.
https://doi.org/10.7748/ns2009.02.23.23.42.c6800.ViewArticle
منصة بابميد، الباحث العلمي من جوجل، 2009.
16. 28 ليندا فينلي. (2002) التفاوض على المستنقع: الفرصة و تحدي التفكّر في الممارسة البحثية. نشرت الورقة في مجلات سيج، متوفرة على الرابط: http://qrj.sagepub.com/content/2/2/209.abstract
في يوم 30 أغسطس 2016. 08،30.
17. تسوفا ب، مولينيو س، جيلسون ل و آخرون، كيف تؤثر اللامركزية تخطيط القطاع الصحي والإدارة المالية؟ دراسة حالة للآثار المبكرة لانتقال السلطة في مقاطعة كيليفي، كينيا. المجلة العالمية للمساواة في الصحة. 16، 151 (2017).
https://doi.org/10.1186/s12939-017-0649-0.
18. هيرلاند تيجيرينا سيلفا ب د ب، ويرنر سورس، أوسكار ف لانزا، ماري-كريستين كلوسون ، باتريك فان ديسيل ، جان بيير أنغر، مراجعة السياسة الصحية والبنك الدولي في بوليفيا، 2011.
19. عبيد الله م علي م أ م، محددات وتأثير إنفاق الأسر من الجيب على الرعاية الصحية في السودان: شواهد من سكان المناطق الحضرية والريفية. 2017.
20. نافارو ف، النيوليبرالية و عواقبها: صحة العالم منذ ألما آتا، 2008.
21. أنوكبونقو و و، أوقوال-أوكينج ج و، أوبوا س، أوبونت و، روس دينان د.، تأثير اللامركزية على الخدمات الصحية في يوغندا: نظرة على استخدام المرافق الصحية، وصف الأدوية الأساسية وتوافرها. المجلة الطبية لشرق إفريقيا. 2004؛(ملحق):س2-7.
22. روزاليند ماك كولوم، سالي ثيوبولد، ليليان أوتيسو، تيم مارتينياو، روبينسون كاروغا ، إدوين باراسا ، ساسي مولينو ، ميريام تايجتمير. تحديد الأولويات من أجل الصحة في سياق انتقال السلطة في كينيا: الآثار المترتبة على العدالة الصحية والرعاية الأولية المجتمعية. السياسات والتخطيط الصحي. 2018:33(6):42-729.
23. محمد ج خ – خصخصة الهيئة الحكومية السودانية للأمدادات الطبية المركزية، لمَ لا؟ 2008.
24. الصندوق القومي للإمدادات الطبية. رؤية صندوق الإمدادات الطبية الولائي. متاحة على الرابط:
http://www.nmsf.gov.sd/library
2015.
25. شابمان ج ب أ ر. وجهات نظر أنثروبولوجية على التكيف الهيكلي و الصحة العامة. نُشر في المراجعة السنوية للأنثروبولوجيا عام 2010. متاحة على
https://www.annualreviews.org/doi/abs/
https://doi.org/10.1146/ annurev.anthro.012809.105101.
26. ليو بانيتش س ل، أعراض مرضية ، الصحة في ظل الرأسمالية. كتاب نشر بواسطة السجل الاشتراكي في 2010.
27. هارفي د.، تاريخ موجز للنيوليبرالية: منشور من منشورات جامعة أكسفورد، 2005.
28. جينيس ك ر ك و، أسواق حرة وأمهات ميتات: البيئة الاجتماعية لوفيات الأمهات في منغوليا ما بعد الاشتراكية، ربعية الأنثروبولوجيا الطبية، 2004؛18(2):57-230.
29. مورغان ل م، المشاركة المجتمعية في الصحة: سياسات الرعاية الأولية في كوستاريكا. كامبريدج ، المملكة المتحدة: منشورات جامعة كامبريدج؛ 1993.
30. دالغرين ل، ايميلن م، وينكفيست أ، منهجية نوعية للصحة العامة الدولية: مدرسة أوميا الدولية للصحة العامة؛2007.
ملاحظة من الناشر
تظل Springer Nature محايدة فيما يتعلق بالمطالبات القضائية في
نشر الخرائط والانتماءات المؤسسية.

#بندر_نوري (هاشتاغ)       Bandar_Noory#          

---

اشترك في قناة ‫«الحوار المتمدن» على اليوتيوب
حوار مع الكاتبة انتصار الميالي حول تعديل قانون الاحوال الشخصية العراقي والضرر على حياة المراة والطفل، اجرت الحوار: بيان بدل	حوار مع الكاتب البحريني هشام عقيل حول الفكر الماركسي والتحديات التي يواجهها اليوم، اجرت الحوار: سوزان امين

كيف تدعم-ين الحوار المتمدن واليسار والعلمانية على الانترنت؟

تابعونا على:

الفيسبوك

التويتر

اليوتيوب

RSS

الانستغرام

لينكدإن

تيلكرام

بنترست

تمبلر

بلوكر

فليبورد

الموبايل

كيفية إشراك-إيصال مواضيعكم أو مواضيع تهمكم  إلى اكبر عدد ممكن من القراء والقارئات